ДОГОВОР ОКАЗАНИЯ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

                г. Хабаровск                                                                                                                      «___»__________20___г.

Гражданин____________________________________________________________, именуемый в дальнейшем «Пациент», с одной стороны и ООО «Формула зрения», запись о создании юридического лица от ОГРН 1167746293373 от 23.03.2016 г., лист записи выдан Инспекцией Федеральной налоговой службы №36 по г. Москва от 23.03.2016 г., именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице  директора Исаевой Виктории Вячеславовны, действующей на основании Устава, лицензии на осуществление медицинской деятельности №  Л041-01189-27/00345134 от «24» декабря 2021 года (согласно приложениям к лицензии), выданной Министерством здравоохранения Хабаровского края, месторасположение органа выдавшего лицензию: г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 32, т. (4212) 40-25-24, с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем.

1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА
   • Исполнитель оказывает Пациенту медицинскую услугу, включающую в себя _________________________

______________________________________________________________________, именуемое в дальнейшем «Услуга», а Пациент обязуется оплатить полученную Услугу.

• Оказание услуг осуществляется Исполнителем на основании лицензии № Л041-01189-27/00345134  

от «24 » декабря 2021 г.,  выданной Министерством здравоохранения Хабаровского края  (г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 32, т. (4212) 40-25-24.

1.3. Срок оказания медицинских услуг ___________

1.4. Услуги предоставляются при наличии информированного добровольного согласия «Потребителя», включающего, в том числе уведомление «Потребителя» о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья потребителя.

1.5. Услуги предоставляются по адресу: _____________________________

Исполнитель оказывает услуги по настоящему договору в дни и часы, которые устанавливаются администрацией Исполнителя и доводятся до сведения Пациента.

2. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН
   • Исполнитель обязуется:
     • Своевременно оказывать Пациенту медицинские услуги в соответствии с условиями настоящего Договора.
     • Обеспечить Пациента в установленном порядке информацией, включающей в себя сведения о перечне, стоимости, сроках, условиях, порядке оказания платных медицинских услуг, режиме работы Исполнителя и Правилах внутреннего распорядка.
     • Сохранять конфиденциальность информации о здоровье Пациента в рамках, установленных законодательством.
   • Исполнитель имеет право:
     • Не приступать к оказанию услуг в случаях, когда имеет место нарушение Пациентом своих обязанностей по договору, которое препятствует исполнению договора Исполнителем.
   • Пациент обязуется:
     • До оказания медицинских услуг информировать о перенесенных заболеваниях, известных ему аллергических реакциях и противопоказаниях.
     • Соблюдать правила поведения пациентов, выполнять все назначения медицинского персонала и сотрудников Исполнителя.
     • Своевременно оплачивать стоимость медицинских услуг в соответствии с настоящим Договором.
   • Пациент имеет право:
     • На информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и отказ от него.
     • На предоставление необходимой и достоверной информации о перечне, стоимости, сроках, условиях, порядке оказания медицинских услуг, режиме работы Исполнителя и Правилах внутреннего распорядка.

3. СТОИМОСТЬ УСЛУГ И ПОРЯДОК ОПЛАТЫ
   • Стоимость услуги устанавливается действующим прейскурантом (в российских рублях), в сумме _____________________. При возникновении необходимости оказания дополнительных услуг, не предусмотренных договором, они выполняются с согласия «Потребителя» с оплатой по утвержденному прейскуранту.
   • Оплата Услуг осуществляется пациентом в порядке 100% предоплаты до получения Услуги путем внесения наличных денежных средств в кассу Исполнителя или по безналичному расчету путем перечисления денежных средств на расчетный счет Исполнителя.

4. КАЧЕСТВО УСЛУГ

4.1. Качество оказания Услуги определяется соблюдением технологий подбора очков, контактных линз.

4.2. Оказанная Исполнителем Услуга считается исполненной с надлежащим качеством, если Пациент не заявил претензий в период получения услуги.

5. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН

5.1. В случае неоплаты Пациентом стоимости Услуги на условиях, указанных в разделе 3 настоящего договора, Исполнитель имеет право отказать Пациенту в оказании Услуги до оплаты последним ее стоимости.

5.2. Исполнитель не несет ответственности за результаты оказания Услуги в случаях нарушения Пациентом рекомендаций специалиста и иных неправомерных действий.

5.3. В случае возникновения споров по вопросам, предусмотренным настоящим договором или в связи с ним, Стороны примут все меры к разрешению их путем переговоров.

5.4. В остальных случаях Стороны несут ответственность в соответствии с действующим законодательством РФ.

6. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА

6.1. Настоящий договор вступает в силу с момента его подписания и завершается получением Пациентом Услуги.

7. ПОРЯДОК РАЗРЕШЕНИЯ СПОРОВ

7.1. Все споры, претензии и разногласия, которые могут возникнуть между Сторонами, будут разрешаться путем переговоров.

7.2. При не урегулировании в процессе переговоров спорных вопросов споры подлежат рассмотрению в судебном порядке в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

8. ИЗМЕНЕНИЕ И РАСТОРЖЕНИЕ ДОГОВОРА

8.1. Условия настоящего договора могут быть изменены по письменному соглашению сторон.

8.2. В случае ненадлежащего оказания медицинской услуги или несоблюдения «Исполнителем» обязательств по срокам оказания услуг «Потребитель» вправе по своему выбору потребовать:

 - безвозмездного устранения недостатков оказанной услуги;

- соответствующего уменьшения цены оказанной услуги;

- потребовать исполнения услуги другим специалистом;

- назначить новый срок оказания услуги;

8.3. В случае отказа «Потребителя» после заключения договора от получения медицинских услуг договор расторгается. «Исполнитель» информирует «Потребителя» о расторжении договора по инициативе «Потребителя», при этом «Потребитель» оплачивает «Исполнителю» фактически понесенные «Исполнителем» расходы, связанные с исполнением обязательств по договору.

8.4. После заключения договора «Исполнитель» вправе расторгнуть настоящий договор в одностороннем порядке при невозможности его надлежащего исполнения по независящим от него обстоятельствам (непреодолимая сила, нарушение «Потребителем» своих обязанностей и прочее). При этом «Потребитель» письменно предупреждается не позднее, чем за 10 дней до предполагаемой даты расторжения договора.

9.   ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ

9.1. До заключения настоящего договора Исполнитель уведомил Пациента о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) Исполнителя (медицинского работника, представляющего медицинскую услугу) могут снизить качество предоставляемой медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья Пациента.

9.2. В связи с тем, что медицинская услуга по своему содержанию предполагает возможность вмешательства в биологические процессы, подверженные влиянию неподконтрольных факторов и явлений, Исполнитель при надлежащем выполнении условий настоящего договора и правильном использовании достижений современной медицинской науки по объективным причинам в ряде случаев не может гарантировать Пациенту достижения прогнозируемого изначально положительного результата оказания услуги, о чем Пациент предупрежден до заключения настоящего договора.

9.3. Настоящий договор составлен в 2 (двух) экземплярах, которые имеют одинаковую юридическую силу, по одному экземпляру для каждой из сторон.

10. АДРЕСА И РЕКВИЗИТЫ СТОРОН

М.П.

 скачать тут

Информированное добровольное согласие на виды медицинских

вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане  дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи

     Я, _____________________________________________________________________________________________________________________                                                                                                                                                                                     

                                                               (Ф.И.О гражданина либо законного представителя)

«                »                                                             г. , зарегистрированный по адресу:__________________________________________________

(дата рождения гражданина  либо законного представителя)                            ( адрес регистрации гражданина либо законного представителя)

проживающий по адресу:  ___________________________________________________________________________________________________                                                                                                                                    

( указывается в случае  проживания не по месту регистрации)

даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н « Об утверждении Перечня определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012г. № 24082) (далее Перечень),  для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной  медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в

ООО «Формула зрения»

(полное наименование медицинской организации)

Медицинским работником____________________________________________________________________________________________________                                                                                                                                             

                                                                        (должность, Ф.И.О. медицинского работника)

в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи.

Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации,2011, №48, ст.6724;2012.№26, ст.3442,3446).

         Сведения о выбранном (выбранных)  мною лице (лицах), которому (которых) в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:

_____________________________________________________________________________________________________________________________                                                                                                                                                                                              

                                     (Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)

 _____________________________________________________________________________________________________________________________                                                                                                                                                                                              

                                         (подпись)                      (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

_____________________________________________________________________________________________________________________________                                                                                                                                                                                                

(подпись)                         (Ф.И.О. медицинского работника)

«              «                                              г.

                         (дата оформления)

 скачать тут

Согласие на обработку персональных данных

Я,________________________________________________________________________________ ,

(Ф. И. О. субъекта персональных данных)

Зарегистрированный (ая) по адресу:______________________________________________________________________________.

Проживающий (ая) по адресу:______________________________________________________________________________.

Паспорт: серия________________ номер_______________________________

 Выдан______________________________________________________________________________________

В соответствии со статьями 9, 10 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на обработку моих персональных данных

ООО «Формула зрения»

 (наименование учреждения)

 (далее – Оператор), находящемуся по адресу:___________________________________________ ,

в целях оказания мне медицинских услуг и иных услуг, в том числе идентификации, отражения информации в медицинской документации, предоставления сведений страховым компаниям (в случае оплаты ими оказываемых услуг), предоставления установленной законодательством отчетности в отношении оказанных медицинских услуг. Перечень персональных данных, на обработку которых я даю согласие: фамилия, имя, отчество, пол, возраст, дата рождения, адрес, паспортные данные, СНИЛС, гражданство, данные о состоянии здоровья, в том числе биометрические персональные данные, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощьюв медико-профилактических целях, контактный телефон, адрес электронной почты, реквизиты полиса ОМС (ДМС), образование, тип занятости, место работы, другая информация, содержащаяся в относящихся ко мне документах и иных источниках, предоставленных Оператору или полученных им в установленном законом порядке. В процессе оказания Оператором мне медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам передавать мои персональные данные другим должностным лицам Оператора в интересах моего обследования и лечения (коррекции зрения). Передача мои персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

В отношении указанных персональных данных я даю Оператору согласие на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), в том числе трансграничную, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, иных действий, предусмотренных действующим законодательством, совершаемых как с использованием средств автоматизации, так и без использования таковых, в том объеме, который необходим для достижения целей обработки, указанных в настоящем согласии. Срок хранения моих персональных данных на бумажных носителях 3 года, на автоматизированных носителях соответствует сроку деятельности юридического лица.

Настоящее согласие может быть отозвано путем подачи Оператору письменного заявления.

Раздел заполняется, если согласие подписывает законный представитель недееспособного лица или представитель по доверенности , _____________________________________________________________________

                                                                                (Ф. И. О. представителя субъекта персональных данных)

зарегистрированный по адресу:_______________________________________________________ . Документ, удостоверяющий личность ___________________________________________________                          (серия и номер документа, кем и когда выдан)

Документ, подтверждающий полномочия представителя: _____________________________________________________________________________________

 (серия и номер документа, кем и когда выдан)

________________                                                            _________________________

         (подпись)                                                                                                                 (Ф. И. О. полностью)

«____» _____________ 20__ г.

Настоящее согласие дано мной ___________________ и действует бессрочно.

                                                               (дата)

С правом отозвать согласие на обработку персональных данных я ознакомлен ______________

                                                                                                                              (дата)

 Подпись субъекта персональных данных ___________________

 скачать тут